I Disturbi di Personalità costituiscono un gruppo eterogeneo di forme di patologia, alcune delle quali corrispondenti a organizzazioni più stabili e verificate in base ai dati della clinica e della ricerca. Secondo Clarkin e Lenzenwerger (1996) i tentativi di dare un fondamento teorico ad una sistematizzazione diagnostica di questi disturbi hanno portato a risultati importanti ma ancora lontani da permettere conclusioni chiare e definite.

 In campo psichiatrico la cornice di riferimento rimane il DSM-IV secondo il quale un disturbo di personalità rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo e inflessibile, è stabile nel tempo, venendo a determinare una compromissione clinicamente significativa a livello di due o più aree di funzionamento: cognitiva, affettiva, funzionamento interpersonale, controllo degli impulsi. Nel DSM-IV i disturbi di personalità sono codificati nell’ASSE II, distribuiti in tre cluster (vedi Tabella 1). Le manifestazioni della maggior parte dei Disturbi della Personalità sono spesso riconducibili a partire dall’adolescenza o più precocemente e la maggior parte di essi possono essere diagnosticati nei bambini o negli adolescenti, con l’eccezione del Disturbo Antisociale di Personalità. Il Disturbo della Condotta, infatti, è per definizione un precursore del Disturbo Antisociale di Personalità che non è diagnosticato sotto i 18 anni di età. Una diagnosi di Disturbo della personalità dovrebbe essere fatta solo quando le caratteristiche sono tipiche del funzionamento a lungo termine dell’adolescente e quando i tratti disadattivi di personalità sembrano stabili anche se non vi sono dati riguardo alla loro persistenza nell’età adulta.

Tabella 1 Disturbi di Personalità (Asse II)Cluster A Disturbo Paranoide di Personalità   Disturbo Schizoide di Personalità 301.22 Disturbo Schizotipico di Personalità Cluster B   Disturbo Antisociale di Personalità   Disturbo Borderline di Personalità 301.50 Disturbo Istrionico di Personalità 301.81 Disturbo Narcisistico di Personalità Cluster C   Disturbo Evitante di Personalità   Disturbo dipendente di Personalità   Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità 301.9 Disturbo di Personalità NAS

 La riluttanza a diagnosticare Disturbi di Personalità nei bambini e negli adolescenti deriva dalla volontà di non applicare etichette che assumono la stabilità di un disturbo in pazienti giovani, come dall’incertezza a questa età che i disturbi persistano o meno nel tempo. Ma uno studio recente di Bernstein (1993) stima un grado di prevalenza del 30% di Disturbi della Personalità moderatamente gravi in un campione di comunità di adolescenti. La diagnosi è stata limitata anche da una mancanza di valutazioni standardizzate, infatti la maggior parte dei questionari di personalità è rivolta a livelli di funzionamento ma non dà criteri per la stessa diagnosi (Barnett, MacMan, 1990). I questionari di personalità per bambini, come il PIC (Personalità Inventory of Children) hanno trovato differenze significative tra popolazioni cliniche e normali ma mancano ancora studi che dimostrano l’utilità diagnostica di tali questionari.

Recenti ricerche suggeriscono che i Disturbi di Personalità sono diagnosticabili in giovani adolescenti e che la gravità dei sintomi al follow-up è associata con l’aumentato rischio di malessere psicologico e di compromissione funzionale (Bernstein et al, 1993; Marton, Golombek, Stein, Koremblum, 1987).

1. Criteri di età e criteri differenziali per la diagnosi dei disturbi di Personalità 

Cluster A:

– Disturbo Paranoide di Personalità. La comparsa di un Disturbo Paranoide di Personalità nella fanciullezza o nell’adolescenza può presentarsi con tendenza ad essere solitari, pensieri e linguaggio peculiari e fantasie stravaganti. Questi bambini possono sembrare “strani”o “eccentrici” e attraggono gli scherni dei compagni. Il pensiero paranoide non è di per sé patologico infatti la posizione schizoparanoide è una modalità fondamentale di organizzazione dell’esperienza che permane nella psiche umana per tutto il corso della vita. Utilizzando questa modalità, pensieri e sentimenti pericolosi vengono scissi, proiettati fuori di sé e attribuiti ad altri. Ma il Disturbo Paranoide di Personalità è un’entità patologica distintiva, che è indipendente da fattori culturali e che non si costituisce come una fase transitoria prodotta in connessione con dinamiche gruppali. I criteri diagnostici rispecchiano una modalità di pensiero che può essere concettualizzata come uno stile cognitivo paranoide ben distinto (Shapiro, 1965), caratterizzato da una costante ricerca di significati oscuri, di tracce rivelatrici della “verità” nascosta dietro il significato apparente di una situazione. Questa ricerca senza fine comporta una iperattivazione dell’attenzione che è evidenziata dalla circospezione legata a tale continuo e attento controllo.

 – Disturbo Schizoide di Personalità. I sintomi nei bambini e negli adolescenti possono includere tendenza ad essere solitari, poche relazioni coi coetanei e scarsi risultati a scuola. Queste “diversità” possono marchiare i bambini come diversi e renderli soggetti agli scherni. Sarà importante differenziare questa categoria da forme di Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, come il Disturbo di Asperger o prodromi di Schizofrenia ad esordio nella fanciullezza. La differenziazione dal Disturbo Schizotipico di Personalità si basa sulla qualità bizzarra di quest’ultimo e sull’indicazione di una correlazione genetica con la schizofrenia per il Disturbo Schizotipico di Personalità ma non per il Disturbo Schizoide.

Disturbo Schizotipico di Personalità. Nei bambini e negli adolescenti con Disturbo Schizotipico di Personalità, la tendenza solitaria, poche relazioni coi compagni, ansia sociale, scarsi risultati a scuola e ipersensibilità si combinano con pensieri e linguaggio peculiari e fantasie o preoccupazioni bizzarre. Questa diagnosi viene fatta sotto i 18 anni di età se il soggetto non soddisfa i criteri per un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo. Una diagnosi di Disturbo Autistico avrebbe la precedenza su questa; tuttavia, il Disturbo di Personalità avrebbe la precedenza su un Disturbo di Asoerger o un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo NAS.

Cluster B:

• Disturbo Antisociale di Personalità. Per definizione, questo Disturbo di Personalità è riservato a soggetti la cui età attuale è di almeno 18 anni e che mostrano la piena caratteristica longitudinale. La diagnosi richiede prova di disturbo della condotta con esordio prima dei 15 anni e una modalità generalizzata di comportamenti antisociali che si manifestano fin da quella età.
• Disturbo Borderline di Personalità. Il DSM-IV adesso include sintomi psicotici transitori sotto stress come parte del Disturbo Borderline di Personalità. La differenziazione con la Schizofrenia ad esordio nella fanciullezza, che può manifestarsi insieme a disturbo d’impulso, sarà problematica; tuttavia, il Disturbo Borderline di Personalità manca della pervasività dei sintomi psicotici e delle caratteristiche associate della schizofrenia.
• Disturbo Istrionico di Personalità. è presente una emotività eccessiva, manifestata in modo mutevole e superficiale  e una costante ricerca di attenzioni. L’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente o provocante. Sono presenti teatralità e autodrammatizzazione.
• Disturbo Narcisistico di Personalità. Chi ne soffre tende mostra un quadro pervasivo di grandiosità, nelle fantasie  e nel comportamento, necessità di ammirazione e mancanza di empatia. Le persone che presentano questo disturbo sentono che tutto è loro dovuto e che meritano trattamenti di favore o una soddisfazione immediata delle loro esigenze.

Cluster C:

• Disturbo Evitante di Personalità. Dato che il Disturbo di Esitamento della Fanciullezza o dell’Adolescenza è stato eliminato nel DSM-IV, questa diagnosi dovrebbe essere usata con grande cautela nei bambini e negli adolescenti che mostrano comportamenti timidi ed evitanti. Il Disturbo Evitante di Personalità dovrebbe essere usato solo se sono soddisfatti tutti i criteri e l’alterazione è pervasiva e persistente e non è limitata ad uno stadio di sviluppo. La Fobia Sociale, il Mutismo selettivo e i Disturbi d’Ansia dovrebbero essere presi in considerazione come diagnosi differenziali.
• Disturbo Dipendente di Personalità. Questa diagnosi dovrebbe essere usata con grande cautela, ammesso che il suo uso sia corretto, nei bambini o negli adolescenti per i quali i comportamenti dipendenti possono essere appropriati allo sviluppo. In primo luogo si dovrebbe prendere in considerazione il Disturbo d’Ansia di separazione. Malattie fisiche croniche possono predisporre lo sviluppo di questo disturbo nei bambini e negli adolescenti.
• Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità. La differenziazione dal Disturbo Ossessivo-Compulsivo può essere difficile per qui casi che mostrano perfezionismo estremo o comportamenti di accaparramento. Nelle persone affette da questa condizione non sono riportare vere ossessioni o compulsioni; comunque, se sono soddisfatti i criteri per ciascuna categoria, entrambe le diagnosi dovrebbero essere codificate.
• Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato. Il Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità è stato eliminato dal DSM-IV, ma può essere codificato sotto l’opzione NAS. Si credeva che questa precedente categoria di Disturbo di Personalità fosse associata al Disturbo Oppositivo Provocatorio nei bambini e negli adolescenti, anche se vi sono poche prove che sostengano questa relazione.

Le critiche sollevate in merito a questa classificazione riguardano:

– l’alta tendenza dei disturbi di personalità a sovrapporsi tra loro;

– la scarsa capacità dei criteri dioagnostici relativi all’Asse II, di inquadrare patologie di personalità meno gravi rilevate empiricamente dal clinico;

– la necessità, nel valutare soggetti in età di sviluppo, di reperire indicatori diversi da quelli usati per gli adulti.

E’ infatti opinione condivisa che sia particolarmente difficile riconoscere e diagnosticare i disturbi di personalità in adolescenza.

La difficoltà è relativa a questa peculiare fase dello sviluppo, in cui la personalità va incontro a una rapida e complessiva ristrutturazione che, in misura diversa, viene ad alterare gli equilibri pre-esistenti.

1. Aspetti psicopatologici

Utilizzando il modello evolutivo della separazione-individuazione della Mahler, alcuni autori hanno avanzato l’ipotesi che un arresto dello sviluppo tra il secondo e il terzo anno di vita possa essere alla base del disturbo della costruzione del Sé tipico del Disturbo Borderline di Personalità. Kerneberg, pur essendo in parte d’accordo con questa teorizzazione, enfatizza, invece, l’importanza che in questo periodo della vita rivestono le risposte costituzionali aggressive.

Secondo la Mahler il processo di separazione-individuazione, inizia intorno al quinto mese e comprende, in corrispondenza con la maturazione, le seguenti sottofasi:

• Differenziazione: il neonato comincia ad emergere dall’orbita simbiotica che lo legava alla madre;
• Sperimentazione: il bambino mette alla prova le sue nuove acquisizioni, come ed esempio la postura eretta e la deambulazione, in uno stato di euforia per le sue nuove competenze;
• Riavvicinamento e individuazione: nelle quali le capacità relazionali del bambino si ampliano e il bambino affronta il distacco dalla figura materna, verso la quale mostra forti ambitendenze, ossia ne ricerca la rassicurazione ma allo stesso tempo ne rifiuta la dipendenza.

Nelle sottofasi di riavvicinamento e individuazione, diventa particolarmente importante la figura paterna che sostiene l’autonomia e le capacità di esplorazione del bambino, aiutandolo, in questo modo, a superare le sue ambitendenze nei confronti della madre.

Altri autori hanno indicato come l’adolescenza può essere vista come una nuova edizione del processo di separazione-individuazione. L’individuo si trova a oscillare tra le spinte esplorative, il desiderio di autonomia, la presa di distanza dalle figure genitoriali e la persistenza dei bisogni di dipendenza, accentuati dalla paura di affrontare il mondo, le richieste dell’esterno e le proprie spinte istintuali

Lo squilibrio sul piano affettivo è talvolta compensato, ma spesso amplificato e complicato dalle nuove competenze cognitive, dal passaggio da un pensiero concreto a uno più astratto

Negli ultimi anni gli studi sull’attaccamento si sono sempre più ricolti a indagare lo sviluppo normale e quello psicopatologico in adolescenza.

In questo periodo, i modelli operativi interni, pur mantenendo la loro stabilità, andrebbero incontro a una riorganizzazione, che avviene in base alla qualità delle relazioni di attaccamento precedenti e attuali.

In quest’ottica, Westen e Chang (2000), hanno proposto di utilizzare il termine patologia dell’identità, piuttosto che quello di disturbo, poiché, secondo gli autori, solo un numero limitato di pazienti che presentano un disagio in varie aree di funzionamento, hanno problemi abbastanza gravi da meritare una diagnosi di disturbo di personalità.

Al di là del contesto diadico al centro di molti studi patogenetici, anche le interazioni familiari nel loro complesso sembrano rivestire un ruolo importante nella genesi dei disturbi di personalità in adolescenza e, in particolare, del disturbo borderline.

La tendenza dei genitori a colludere con gli assunti inconsci che tendono a mantenere lo status quo ante nelle relazioni familiari, contro le spinte evolutive del figlio, rappresenterebbe una importante minaccia evolutiva.

È stata anche sottolineata l’importanza dell’influenza culturale e sociale che interviene nel mondo attuale nel continuum vulnerabilità/disturbo di personalità in adolescenza.

Tra le trasformazioni individuate dagli antropologi ci sono:

• La crisi delle regole e dei valori permanenti e condivisi;
• La confusione dell’età, dei generi e dei ruoli sociali;
• La perdita dell’individualità (con i temi connessi alla realtà virtuale della rete, dei non luoghi, della clonazione).

Dr.ssa Silvia Gucciardo

Psicologa Sociale e del Lavoro

 

BIBLIOGRAFIA

– Fava Viziello (2002), Psicopatologia dello sviluppo, Mulino ed. Bologna.

– G. O. Gabbare (2004), Psichiatria psicodinamica, Milano, Cortina.

– Mahler M., Pine F. & Bergman A. (1978), La nascita psicologica del bambino – Simbiosi e individuazione, Bollati Boringhieri, Torino.

– Rapoport J. L., Ismond D. R. (1996), DSM-IV Guida alla diagnosi dei disturbi dell’infanzia e dell’adolescenza, Masson, Milano.